Magic of Maggot Therapy

זבוב הבשר הירוק והתמחותו

בטבע, זבוב הבשר הירוק (Lucilia sericata) מטיל ביצים על גופות מתפרקות של בעלי חיים או בפצעים של בעלי חיים חיים. הרימות של מין זה הן נקרופאגיות מתמחות: הן ניזונות אך ורק מרקמה מתה, ולעולם לא מרקמה בריאה.

אין זה צירוף מקרים נדיר, אלא הסתגלות אבולוציונית. על בעלי חיים פצועים, רימות יכולות לחיות שבועות מבלי לפגוע ברקמות החיות של המארח. בדיוק הסלקטיביות הזו היא שהופכת את השיטה לבטוחה.

יש להסביר עובדה זו למטופלים החוששים ש"התולעים יאכלו את הרקמה החיה". הרימות פיזית אינן מסוגלות לעכל רקמה בריאה, אין להן את האנזימים המתאימים.

1. הטרייה, ניקוי הפצע

הרימות מפרישות אנזימי עיכול אקסטרה-קורפוראלית, כלומר אינן בולעות את הרקמה, אלא מפרקות אותה מבחוץ ולאחר מכן סופחות את "מרק החומרים המזינים" שנוצר. זהו המפתח לסלקטיביות של השיטה.

אנזימים מרכזיים בהפרשה

• פרוטאזות, מפרקות חלבונים ברקמה הנמקית
• קולגנאזות, פירוק ממוקד של קולגן ברקמה המתה, ללא פגיעה בקולגן הבריא
• סרין-אנדופפטידאזות, מפרקות קרישי פיברין ומסות נמקיות, מעודדות גרנולציה
• ליפאזות, מפרקות מרכיבים שומניים, כולל מרכיבי דופן התא של חיידקים
• אמילאזות, מפרקות פוליסכרידים ומרכיבים פחמימתיים של דטריטוס פצעי
• פוספטאז בסיסי, מאזן את סביבת הפצע ותורם לרימודלינג של רקמות

2. חיטוי, פעולה אנטי-מיקרוביאלית

ההפרשה של הרימות מכילה פפטידים אנטי-מיקרוביאליים (AMP), פעילים נגד מנעד רחב ביותר של פתוגנים. אין זו אנטיביוטיקה אחת, אלא קומפלקס של מולקולות שלחיידקים אין נגדן עמידות.

קשת הפעילות הוכחה נגד

• גראם-חיוביים: Staphylococcus aureus (כולל MRSA), Streptococcus pyogenes, Enterococcus (כולל VRE), Clostridium perfringens
• גראם-שליליים: Pseudomonas aeruginosa (כולל זנים רב-עמידים), Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Acinetobacter baumannii
• אנאירובים: Bacteroides fragilis, Fusobacterium spp.
• פטריות: Candida albicans, Aspergillus spp.

מנגנונים נוספים

• אוראזה, ממירה אוריאה לאמוניה ומעלה את ה-pH של הפצע לערכים בלתי נוחים לרוב הפתוגנים
• אכילה מכנית של חיידקים יחד עם הדטריטוס
• דיכוי היווצרות ביופילם (ראו מנגנון 4)

3. עידוד החלמה

מעבר לניקוי, ההפרשה של הרימות מאיצה רגנרציה באופן אקטיבי. זה הופך את ה-MDT משיטה "פסיבית" (פשוט לנקות את הפצע) לשיטה "אקטיבית" (להניע את תהליך ההחלמה).

מנגנוני העידוד

• גורמי גדילה, EGF (Epidermal Growth Factor), TGF-β (Transforming Growth Factor Beta), מעודדים פרוליפרציה של פיברובלסטים וקרטינוציטים
• אלנטואין, מעודד פרוליפרציה של תאים והחלמת רקמות
• שינוי ה-pH לכיוון נוח לתהליכי החלמה

4. פירוק ביופילם

זה אולי היתרון החשוב ביותר של השיטה ברפואת פצעים מודרנית. ביופילם הוא קהילה של חיידקים, מוגנת על ידי מטריצה פולימרית של פוליסכרידים, חלבונים ו-DNA. הוא נוצר במיטת הפצע הכרוני והופך אותו לבלתי מגיב לטיפול סטנדרטי.

מה הרימות עושות

ההפרשה שלהן מכילה אנזימים ופפטידים המסוגלים:

• לפרק את המטריצה הפולימרית הקיימת של הביופילם
• לדכא היווצרות ביופילם חדש
• "לכבות" את מנגנוני התקשורת בין החיידקים בתוך הביופילם (quorum sensing)
• להחזיר את החיידקים למצב של רגישות לתגובה החיסונית של המארח ולאנטיביוטיקה

מתי השימוש ב-MDT מוצדק

קריטריונים עיקריים (כל שלושת התנאים חייבים להתקיים):

• הפצע קיים 4 שבועות ויותר ללא סימני החלמה עצמית
• קיימת רקמה נמקית, ציפוי פיברין או זיהום
• אספקת הדם לרקמות באזור הפצע תקינה או מספקת

מצבים קליניים שבהם MDT הוא הטיפול המועדף

• כיבים ורידיים בשוקיים עם ציפוי פיברין ונמק
• כיב סוכרתי בכף הרגל, נוירופתי או נוירואיסכמי (בתנאי שזרימת הדם נשמרה)
• פצעי לחץ דרגה II-IV עם רכיב נמקי
• פצעים פוסט-ניתוחיים ופוסט-טראומטיים עם החלמה איטית
• פצעים מזוהמים, כולל אלה הנגרמים על ידי MRSA, Pseudomonas, ופתוגנים עמידים אחרים
• פצעים במטופלים עם התוויות נגד להטרייה כירורגי (סיכון בהרדמה, טיפול בנוגדי קרישה, סירוב לניתוח)
• אוסטאומיאליטיס עם נמק שטחי של רקמות רכות, כשיטה משלימה
• כוויות עם ניקוי איטי של פני הפצע
• פתיחה של פצעים כירורגיים
• פצעים במטופלים בטיפול פליאטיבי, לבקרה על ריח, זיהום ואיכות חיים

התוויות נגד מוחלטות

השימוש בשיטה אינו אפשרי בשום נסיבות:

• אלרגיה ידועה לרימות, לתוצרי הפעילות שלהן או למרכיבי תווך הטרנספורט
• פצעים בסמיכות לכלי דם גדולים (סיכון לדימום מסיבי)
• פצעים בקרבה מיידית לעיניים
• פסיכוזה פעילה, דליריום או חוסר יכולת של המטופל לשאת את ההליך אפילו בליווי

התוויות נגד יחסיות ומצבים הדורשים זהירות

• פצעים המתחברים לחללי הגוף (חלל הבטן, החזה, חלל הגולגולת) או לאיברים פנימיים, השימוש ברימות חופשיות אסור; מותר השימוש בשיטת השקית בקיבוע אמין ובפיקוח רופא
• פצעים בקרבת הפה, האף, איברי המין בעת שימוש ברימות חופשיות (השימוש "בשקית" עם קיבוע אמין מותר)
• נמק יבש ללא הפרשה ואזורי דמרקציה, נדרשת הרטבה מקדימה
• Pyoderma gangrenosum על רקע טיפול אימונוסופרסיבי
• קואגולופתיה משמעותית, טרומבוציטופניה מתחת ל-50×10⁹/ל'
• שלב סופני של אי-ספיקה עורקית עם איסכמיה קריטית (ABI < 0.5), עד להחזרת הזרימה
• ארתריטיס ספטית

קיימות שתי שיטות עיקריות של שימוש, הנבדלות באופן המגע של הרימות עם מיטת הפצע. הבחירה בשיטה תלויה במאפייני הפצע, במיקום, בסבילות הפסיכולוגית של המטופל ובתנאי השימוש (אשפוז, מרפאה, בית).

גדלי הפורמטים הזמינים

בשקית

• שקית 5×8 ס"מ, 250-300 רימות, לפצעים בשטח של עד 60 סמ"ר
• שקית 9×15 ס"מ, 500-600 רימות, לפצעים בשטח של 60-120 סמ"ר

חופשיות

• בקבוקון סטנדרטי, 250-300 רימות, לפצעים בשטח של עד 60 סמ"ר
• לפצעים מעל 60 סמ"ר מומלצת מנה כפולה

צפיפות סטנדרטית: 3-5 רימות לסמ"ר אחד של פצע

זהו תקן הזהב. כמות עודפת אינה מובילה לסיבוכים, הרימות מווסתות את פעילותן בהתאם לזמינות המצע. כמות חסרה מורידה את יעילות הניקוי ומאריכה את הטיפול.

חישוב שטח הפצע

הדרך הפשוטה: אורך × רוחב בסמ"מ. עבור פצעים לא סדירים, יש לדמיין את המלבן הקטן ביותר שאליו הפצע מתאים. לדיוק, ניתן להשתמש ביריעה שקופה עם רשת מודפסת המוצמדת לפצע.

לנוחות חישוב המנה, השתמשו במחשבון מקוון: mdt-israel.co.il/calculator

תנאי אחסון

• טמפרטורה: בין 8°C ל-12°C
• במחלקות בהן יש מקרר ייעודי לאחסון רימות רפואיות, המוצר מאוחסן בו. כשאין מקרר כזה, מקום האחסון הוא המדף התחתון בדלת מקרר התרופות או החלק התחתון של המקרר, קרוב לדלת
• יש להימנע מקרני שמש ישירות וממקורות חום
• יש להימנע מסמיכות לחומרי הדברה ולחומרי חיטוי
• פקק הבקבוקון מאפשר מעבר אוויר, אסור לחסום אותו בחפצים זרים או בחומר אריזה
• אסור להקפיא!

תוקף המוצר

• יש להשתמש עד התאריך המצוין על תווית היצרן
• תוקף סטנדרטי של CalliFarma הוא עד 10 ימים מתאריך הייצור
• אין להשתמש במוצר שתוקפו פג
• אין להשתמש אם הרימות אינן זזות בטמפרטורת חדר

קבלת המוצר

בעת קבלת המוצר מהשליח, יש:

1. לוודא קיום של אלמנט קירור חלק (קולד-פק) בתוך האריזה
2. להחזיר לשליח את לוגר הטמפרטורה לבדיקת שמירה על משטר הטמפרטורה לאורך כל מסלול ההובלה
3. לבדוק את שלמות האריזה ואת תוקף המוצר
4. להעביר מיידית את המוצר למקרר בטמפרטורה של 8-12°C

טמפרטורת ההובלה המומלצת: בין 8°C ל-12°C.

זהו צעד חובה

ללא הגנה, אנזימי העיכול של הרימות וההפרשה הפצעית יגרמו למצרציה של עור בריא. אחת מארבע אפשרויות ההגנה תמיד מיושמת.

אפשרות 1: חבישה הידרוקולואידית עם חלון

האפשרות האמינה והנפוצה ביותר. מתוך גיליון הידרוקולואיד נחתך חלון בצורת הפצע, החבישה מודבקת באופן שמגן על היקף העור 2-3 ס"מ סביב הפצע.

אפשרות 2: משחת מגן עם אבץ

משחת אבץ או משחת מגן אחרת המכילה תחמוצת אבץ, נמרחת בשכבה צפופה בהיקף הפצע. מתאימה לאפליקציות קצרות ולאזורים בהם הידרוקולואיד אינו מחזיק היטב.

אפשרות 3: תרסיס סיליקון מגן

תרסיס-קרום על בסיס סיליקון (לדוגמה, Cavilon No-Sting Barrier Film). יוצר קרום מגן דק שאינו פוגע בחילופי הגזים של העור.

אפשרות 4: מגן עור יוצר-קרום

נוזל או ג'ל היוצר על העור קרום פולימרי דק. נוח באזורים קשים לגישה.

טכניקה צעד אחר צעד

טכניקה צעד אחר צעד

טכניקת ההנחה, צעד אחר צעד

טיפול בחבישת ה"כלוב" בין החבישות

• שכבות הגזה מעל ה"כלוב" מוחלפות לפי הצורך, בערך כל 3-4 שעות
• בעת החלפת הגזה, ה"כלוב" נשאר במקומו, הרימות אינן מופרעות
• באקסודציה מוגברת, תדירות ההחלפה עולה. במינימלית, יורדת
• יש לדאוג שלמטופל או למטפלים יהיה מלאי מספק של גזה סטרילית ותחבושות

אזור הסקרום

• השתמשו בחבישה 18×18 ס"מ
• קחו בחשבון את ניידות המטופל בעת הקיבוע
• במקרה של בריחת שתן/צואה, הגנו על הקצה התחתון של החבישה בקרום מגן נוסף

כף הרגל ואצבעות

• הבטיחו גישת אוויר
• אסור להניח חבישה בלחץ
• הגבילו את העומס על הגף

כיסים תת-עוריים

• השתמשו ברימות חופשיות

• בשקית: 36-48 שעות לאפליקציה אחת
• חופשיות: 24-36 שעות לאפליקציה אחת
• מותר לבצע מספר מחזורים רצופים ללא הפסקה
• לאחר ניקוי מלא של הפצע, יש לעבור לטיפול סטנדרטי או לשלב הכירורגי (במידה ומתאים)
• הערכת היעילות של כל מחזור חובה לפני קבלת ההחלטה על המשך

הכנה

1. הכינו מכל לפסולת ביולוגית מסוכנת (biohazard container), יידרש לסילוק חבישות ושקיות
2. הסירו את חבישת הקיבוע
3. הסירו את חבישת הסיליקון הכיסויית או את חבישת ה"כלוב"

הוצאת הרימות

• שקיות מוצאות בשלמותן, ומונחות במכל לפסולת ביולוגית
• רימות חופשיות נאספות מפני הפצע יחד עם החבישה

שטיפת הפצע, שתי אפשרויות מותרות

אפשרות 1: שטיפה יסודית בתמיסה פיזיולוגית

שטפו את הפצע בזרם של תמיסה פיזיולוגית בלחץ. אפשרות זו מיושמת במחלקה, בחדר ניתוח, בחדר חבישה, בכל מקום שבו יש תנאים וציוד.

אפשרות 2: שטיפה רגילה במים זורמים פושרים במקלחת

במצב יציב של המטופל ובהיעדר התוויות נגד למגע של הפצע עם מי ברז, מותר לשטוף את הפצע במים זורמים פושרים במקלחת. זה נוח במיוחד למטופלים אמבולטוריים ובתנאים ביתיים.

בקרת רימות שיוריות

• לאחר השטיפה, בדקו את הפצע לאיתור רימות שנותרו בכיסים
• הסירו את הרימות שנמצאו במלקחיים
• יציאה עצמונית של רימות בודדות במהלך 3-4 ימים לאחר הסרת החבישה אפשרית. הזהירו את המטופל ואת משפחתו מראש על כך.

השמדת פסולת

החומר המשומש מושמד בהתאם לדרישות המקומיות לטיפול בפסולת ביולוגית מסוכנת:

• מכל סגור עם סימון
• העברה למוסד לטיפול תרמי או כימי בהתאם לתקנות מקומיות
• בתנאים ביתיים, האחריות להעברת המכל מוטלת על שירות הטיפול הביתי או בהתאם לתוכנית מוסכמת

רישומים חובה בתיק הרפואי

• תאריך ושעה של תחילת כל מחזור
• שיטת היישום (בשקית או חופשיות), יצרן (CalliFarma Therapeutics LTD), מספר אצווה, תוקף
• כמות הרימות (מנות או יחידות)
• מידות הפצע לפני תחילת המחזור ולאחר הסרת החבישה
• חומרים נוספים בשימוש (סוג חבישת המגן והקיבוע)
• כל תופעות הלוואי והפעולות שננקטו
• החלטה על המשך או הפסקת ה-MDT
• חתימות הרופא והאחות שביצעו את ההליך

מי מורשה לבצע את ההליך

הנחה והסרה של חבישה עם רימות רפואיות מבוצעת אך ורק על ידי אחות או רופא, שעברו הכשרה ייעודית של חברת CalliFarma Therapeutics LTD.

תעודת סיום ההכשרה נשמרת בתיק האישי של העובד ומוצגת לבקשת רשויות הפיקוח. ללא תעודה, השימוש ב-MDT אסור.

אמצעי מיגון אישי

• כפפות לא סטריליות חד-פעמיות בעת עבודה עם אריזה שלמה
• כפפות סטריליות במגע עם הפצע ובהנחת רימות חופשיות
• חלוק וסינר חד-פעמיים
• מסכה בעבודה עם פצעים מזוהמים על פי הכללים הכלליים
• משקפי מגן בסיכון להתזה של אקסודט

אספסיס

• היגיינת ידיים לפי פרוטוקול ארגון הבריאות העולמי לפני ולאחר ההליך
• שדה סטרילי להכנת חומרים
• סט כלים נפרד לכל פצע
• הימנעו משימוש משולב עם הפצע של תכשירים על בסיס כסף, יוד, מי חמצן וכלורהקסידין בריכוזים גבוהים